フリガナ（　　　　　　　　　　　　　）
お名前　（　　　　　　　　　　　　　）

性別　：　男・女　 　生年月日　：　明・大・昭・平　　　　年　　　月　　　日生

郵便番号（〒　　　　－　　　　　　） ご住所（

電話番号（　　　　－　　　　－　　　　　）

いつからどのような症状がありますか？

いつから？（　　月　　日から、今日、＿＿日前、＿＿週間前、＿＿月前、＿＿年前、
生来、それ以外：　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　 　
・排尿痛、尿が濁っている、尿道痛、尿道から膿が出る
・尿が出にくい、残尿感、尿が近い、尿漏れ
・尿が赤い、腹痛（右腰、左腰、下腹部、　　　 ）、睾丸痛（右、左）、
・いぼ・おでき・発疹・かゆみ・痛み（陰茎、陰嚢、股間、その他 　

・健診で尿潜血、PSAが異常値、妻が性病（クラミジアなど）と言われた、
・男子不妊症（精液検査希望）、包茎手術・パイプカット希望、ED、AGA。

この件で、すでに医療機関を受診しましたか。　（はい） （いいえ）

はいの方は、どこの病院でどんな治療を受けましたか。

（　



・当てはまる項目がない方は以下にお書きください。　

（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　



現在治療中の病気。
１）緑内障　２）心臓病　　３）糖尿病　　４）高血圧　　５）癌（　　　　　　　　 ）
５）その他（　　　　　　　　　　　　　）６）手術や入院（　　　　 　）

内服中の薬（お薬手帳を持参されていれば記入不要）
（


副作用の出た薬はありますか？ （有） （無）
有りの場合：　薬品名（　
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）
女性の方へ。

妊娠中ですか？ （はい） （いいえ）
授乳中ですか？ （はい） （いいえ）