日泌総会82回
ＣＡＰＤの継続が困難となりＨＤに移行した腎不全患者4例の検討
都共済青山
木村明，藤城徹幸，内田健三，上谷恭一郎
ＣＡＰＤが血液浄化療法の１つとしてわが国に普及して１０年以上が経過し，安定した治療法として定着している．しかし，一方で長期化に伴う腹膜機能の低下といった問題も出てきている．当科では，1985年より1993年まで，４１例の腎不全患者に対し，ＣＡＰＤの導入を行ってきた．このうち，現在も当院でＣＡＰＤを施行中のものが１７例で，その他の症例の内訳は，急性腎不全に対し短期間のみＣＡＰＤを施行したものが１例，原疾患や合併症等によりすでに死亡したものが１４例，ＣＡＰＤのまま他院に転院したものが５例，除水能の低下等によりＨＤに移行せざるを得なかったものが４例である．今回は，この４例について報告する．
４例のうち３例は除水能の低下によるものであった．
症例１：５４歳，男性．原疾患は慢性腎炎で1986年よりＣＡＰＤを開始．1.5%ダイアニール2L，1日4回の交換で，800ｰ1000mL程度の除水が得られ，導入後4年間は除水量が減少することなく，経過していた．
1990年8月6日，腹膜炎を起こし入院．入院時には，４０℃の発熱，強度の腹痛，さらには血圧低下や白血球・血小板の減少といった菌血症を疑わせる重篤な状態であった．起炎菌は，ペニシリン，セフェム，ニューキノロン，アミノグリコシド等に感受性のある黄色ぶどう球菌であったが，これらの薬剤を全身投与および腹腔内投与するも，下熱に３週間を要した．ＣＡＰＤ排液は，培養では７日目より菌が陰性化（ただし，検体採取時も化学療法は続行していた）したが，排液の混濁は9月上旬まで続き，抗生剤の腹腔内投与を続けた．
8月末には，腹痛，発熱等の腹膜炎症状はなくなったが，この頃より除水量が300mLに減少し始めた．9月下旬には，下腿浮腫を認めるようになったため，ＣＡＰＤ液を高濃度の2.5%ダイアニール2Lに変更した．これにて600mL程度の除水が得られ，10月18日退院となった．
しかし退院後も除水量の減少が続き，1991年3月には4.25%ダイアニール2Lを1日4回交換しても 200mLの除水しか得られなくなり，下腿浮腫が顕著となり，1991年7月血液透析に移行した．
ＣＡＰＤチューブは抜去せず，6ヶ月の腹膜休息の後，1992年2月より2.5%ダイアニール2L1日4回の交換を再開したが，1日200mLの除水しか得られず，血液透析から離脱できなかった．
症例２：６６歳，男性．原疾患は慢性腎炎で1985年よりＣＡＰＤを開始．１年目には除水量が1000ml/day程度あったが，１年ごとに100ｰ200ml/dayずつ除水能が低下し，1992年には200ml/dayの除水しか得られなくなった．そのころは尿量が700mlあったが，1992年には尿量も200ml程度となり，下腿浮腫を認めるようになった．1993年には浮腫が顕著となり，胸水も認めるようになったため，ＨＤに移行した．症例３：５５歳，男性．原疾患は慢性腎炎で1988年よりＣＡＰＤを開始．1.5%ダイアニール2L，1日4回の交換で，1000ｰ1500mL程度の除水が得られいた．導入２年目より年１回腹膜炎を併発したが，３年間は除水量が減少することなく，経過していた．
1992年2月からは毎月のように腹膜炎を生じるようになった．起炎菌は，どの抗菌剤にも感受性のあるぶどう球菌であるかもしくは陰性で，抗生剤の腹腔内投与を数日行うことで軽快退院するが，１ヶ月後には再発するということを繰り返した．ＣＡＰＤカテーテルが感染巣になっていることを疑い，11月カテーテルの入れ替えを行ったが，１週間後には再発した． また，11月頃より除水量が500ml/day程度に減少した．
1992年12月30日に発症した腹膜炎では，除水が得られず，出納がマイナスとなったため，1993年1月4日よりＨＤを併用した．腹膜炎軽快後も除水能は回復せず，1月13日ＡＶシャント造設し，ＨＤに移行した．
残り1例は，ＣＡＰＤ導入直後に横隔膜交通症を生じた症例である．
症例４：３７歳，男性．で，導入８日目より排液不良となり胸部Ｘ線撮影にて右側のみに胸水を認めた．９９ｍＴｃ－ＭＡＡを腹腔内に注入して行ったシンチグラフィーで胸腔内への移行を認め横隔膜交通症と判明．胸腔内自家血注入による胸膜癒着を数回試みるも不成功のため，ＣＡＰＤを断念し，ＨＤに移行した．
