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木村明（横浜市青葉区）業績集

木村明業績

日泌尿会誌,86,1728-1734,1995.


終日ウロフローメトリによるIPSSの信頼性の検討．

東京大学医学部付属病院分院泌尿器科
木村　明，栗本重陽，西古　靖，保坂義雄，北村唯一

東京大学医学部泌尿器科学教室
河邊香月

自治医科大学泌尿器科学教室
中村昌平

東京大学医学部薬剤疫学教室
浜田知久馬

連絡先：〒112東京都文京区目白台3ｰ28ｰ6
　　　　東京大学分院泌尿器科
　　　　木村　明
　TEL　03ｰ3943ｰ1151　　FAX　03ｰ3946ｰ6094
英文抄録和訳

　男性入院患者２０人を対象に，IPSSの信頼性を終日ウロフローメトリで評価した．前立腺肥大症と前立腺癌の６例についてはＴＵＲＰもしくはホルモン療法前後でも評価した．排尿頻度と夜間排尿回数の客観的スコアは，ICカードに記録された排尿時刻から求めた．尿線中絶の客観的スコアは，尿流曲線から計算した．排尿頻度に関する回答は，排尿頻度の客観的スコアと比較すると正しくなかった．夜間排尿回数と尿線中絶に関する回答は，それぞれの客観的スコアとよく一致していた．勢いに関する回答は最大尿流率の平均値と相関していた．しかし，どの程度を勢いが悪いと感じるかの，最大尿流率の閾値は，同一人でも治療前後で大きく変わっていた．ためらいに関する回答とためらい時間の平均値とには相関がなかった．患者は我々の用いた日本語訳をためらいの意味に理解していないようであった．IPSSを日本で広く使用する前に，質問の正しい翻訳と，多くの日本人患者での有用性の確認が必要と思われる．

キーワード：IPSS，終日ウロフローメトリ

要旨：（背景と目的）終日ウロフローメトリによる終日の排尿状態の記録を用いて，患者がIPSSに正確に答えているか検証した．
（対象と方法）男性入院患者２０人（うち前立腺肥大症と前立腺癌の６例については治療前後）を対象に，自己申告のIPSSの7項目のうちの5項目（Ｓ頻尿，Ｓ夜間尿，Ｓ尿線中絶，Ｓ勢い，Ｓいきみ）と，終日ウロフローメトリに記録された全排尿記録（Ｏ頻尿，Ｏ尿線中絶，Ｏ夜間尿，最大尿流率・ためらい時間の平均値）とが，一致するか調べた．
（結果）Ｓ頻尿とＯ頻尿との相関係数は0.48に過ぎず，2時間以内にトイレに行く回数は正確に答えられない質問のようであった．Ｓ夜間尿とＯ夜間尿，Ｓ尿線中絶とＯ尿線中絶との相関係数は高く，この２項目は正確に答えられていた．Ｓ勢いは最大尿流率の平均値と高い相関を認めた．しかし，どの程度を勢いが悪いと感じるかは，個人差があるだけでなく，同一人でも治療前後で変わっており，特に治療後に基準が甘くなる傾向があり，治療効果判定にIPSSを用いる場合は，留意すべきと思われた．Ｓいきみが高いほどためらい時間が長いといった傾向は見られず，遷延性排尿の質問になっていなかった．
（結論）IPSSは最も洗練された質問表であるが，国内での使用にあたっては，世界保健機構前立腺肥大症取り扱い委員会の翻訳をそのまま用いた上で，AUAと同等の規模の日本人患者での有用性の確認がなされるべきである．

緒言

　前立腺肥大症の新薬あるいは新治療法の効果判定は，尿流率検査，前立腺超音波検査，自覚症状の改善率などで行われている．このうち，自覚症状については，最近は国際前立腺症状スコア（以下IPSS）１）が用いられることが多い．
　IPSSは，自覚症状に関するスコアと Quality of Lifeについてのスコアよりなっており，前者の前立腺症状スコアはアメリカ泌尿器科学会AUAの症状評価法を公認の手法として採用している．
　その前立腺症状スコアは，残尿感，頻尿，尿線中絶，尿意コントロール，尿の勢い，排尿開始時のいきみ（遷延性排尿），夜間頻尿の７項目の質問につき６段階の答えが用意されている．夜間頻尿についてはその回数がそのまま（ただし６回以上は５）点数となるが，他の６項目に対する回答は
　０　なし
　１　５回に１回未満
　２　２回に１回未満
　３　２回に１回
　４　２回に１回以上
５　ほとんどいつも
の中から選ぶようになっている．IPSSの特徴は，回答の段階の区分が，症状の程度を問うものではなく，何度に１度起こるかの頻度を尋ねていることであると言える．
　IPSSに関しては，７つの質問項目が典型的な前立腺肥大症の症状をカバーしていて重複がないこと，ＱＯＬに関する質問と相関が高いこと，正常例と肥大症例で差が出ること，治療により低スコア化することなどより，信頼性が高いとされている．尿流率検査で得られる最大尿流率などの客観的な検査とは相関が必ずしも高いわけではないが，しかしそのことがかえって，治療効果判定に尿流率検査だけでなく，IPSSも必要という理論に結びついている３）．
　東京大学医学部付属病院分院泌尿器科には１９９４年１１月より共著者・中村の開発した終日ウロフローメトリ４）の装置が導入された．終日ウロフローメトリは，入院中の患者に個人用のICカードを持たせ，トイレに設置した尿流計にICカードを挿入してから排尿してもらうことにより，すべての排尿時に尿流率検査をICカードに記録する装置である．通常の１回限りのウロフローメトリに比べ，本装置では入院中の全排尿が記録されるという特徴がある．この装置による終日の排尿状態の記録を用いれば，患者がIPSSに正確に答えているか検証できるはずである．そこで，男性入院患者を対象に，自己申告のIPSSと，記録された全排尿記録とが，一致するか調べた．

対象と方法

　男性入院患者２０人に，IPSS評価と，終日ウロフローメトリを施行した．うち前立腺肥大症の４例と前立腺癌の１例についてはＴＵＲＰ前後に，前立腺癌の１例についてはエストロゲン剤投与前後に施行した．年齢は３０歳から７８歳，平均６２歳で，症例の内訳は，排尿障害の症状を訴えていた前立腺肥大症８例，前立腺癌４例，神経因性膀胱１例と，積極的には排尿障害を訴えない（IPSSでは０から９点平均３点）膀胱腫瘍４例，腎細胞癌１例，水腎症１例，腎嚢胞１例である．




　１患者あたり平均６０回の尿流率検査を記録した．
終日ウロフローメトリ
図１に，ある患者での入院後２１回目から３５回目までの排尿のデータを示した．各グラフが１回１回の排尿の尿流率検査で，上段に排尿の日時が表示されている．２３回目の排尿は早朝５時２９分で，その前の３時４２分から２時間以内であり，尿線中絶があることがわかる．図には表示されていないが，グラフを解析すればこの排尿の最大尿流率は5.7ml/secで，ためらい時間が7.5秒であることも求まる．
　IPSSの項目のうち，排尿頻度，排尿時のとぎれ，夜間排尿回数につき，患者の答えたスコア（Ｓ頻尿，Ｓ尿線中絶，Ｓ夜間尿）と尿流率検査のデータが一致するか検討した．排尿時刻のデータより，21時から6時までの排尿回数を求め，Ｏ夜間尿（6以上は5）とした．図１の例では１２日２１時から１３日６時までに３回排尿しているのでＯ夜間尿は３となる（実際には入院期間中の平均を求める）．2時間以内にトイレに行った回数の割合をIPSSと同じく０から５までのスコアにしたものをＯ頻尿とした．図１の症例では，23，24，26，27，28，29，30，35番が２時間以内の排尿であり，14回（初回を除いた）のうち８回（ほぼ２回に１回）が２時間以内であるので，Ｏ頻尿は３となる．尿流率検査が２峰性の排尿の割合を０から５のスコアにしたものをＯ尿線中絶とした．図１では，23，27，32，33，34番に尿線中絶を認めるので，割合は１５分の５でＯ尿線中絶は２となる．これら３項目での，Ｓ項目とＯ項目の一致の程度を検討した．
　尿の勢い，排尿開始時のいきみ（遷延性排尿）に関しては，スコア（Ｓ勢い，Ｓいきみ）とそれぞれ尿流率検査の最大尿流率，ためらい時間の平均値との比較を行った．さらに，最大尿流率，ためらい時間の分布を各人毎に求め，各人がどの程度を勢いが弱い，あるいは排尿開始時にいきみを要すると感じているのかを検討した．
　勢いに関する回答が５（ほとんどいつも）の場合は，その患者が勢いが弱いと感じる閾値は最大尿流率の最高値より上にあるとした．４（２回に１回以上）と答えた患者では，閾値は最大尿流率の上から1/4のところにあるとした．３（２回に１回）の場合は，中央値とした．２（２回に１回未満）の場合は，下から1/4のところとした．１（５回に１回未満）の場合は，下から1/10のところとした．０（なし）の場合は，最低値より下にあると考えた．
　いきみ（遷延性排尿）に関する回答が５（ほとんどいつも）の場合は，その患者の閾値はためらい時間の最低値より下にあるとした．４（２回に１回以上）と答えた患者では，閾値はためらい時間の下から1/4のところにあるとした．３（２回に１回）の場合は，中央値とした．２（２回に１回未満）の場合は，上から1/4のところとした．１（５回に１回未満）の場合は，上から1/10のところとした．０（なし）の場合は，最高値より上にあると考えた．
　これらの閾値が個人間でどの程度差があるか検討した．さらに，治療前後で検査した６人については，個人内では時を経ても，この基準は変わらないか検討した．
　前立腺症状スコアはAUAが作成したものであり，各質問項目の間の相関関係についてはAUAが呈示しているが２），我々も同様な結果が得られるか検討した．さらに，これらと，尿流率検査のデータをもとに求めた，Ｏ頻尿，Ｏ夜間尿，Ｏ尿線中絶，最大尿流率，ためらい時間等との相関係数も検討した．これらデータには質問への回答などカテゴリーを示すだけの数字と観測数値とが混在しているので，相関係数の計算にあたっては，正規性を仮定しないノンパラメトリックなSpearmanの相関係数を用いた．

結果





　Ｓ頻尿，Ｓ尿線中絶，Ｓ夜間尿の３項目の合計点と終日ウロフローメトリのデータを基に客観的に採点したＯ頻尿，Ｏ尿線中絶，Ｏ夜間尿の合計点の分布を図２に示す．
尿線中絶
横軸がIPSSすなわち自己申告であり，縦軸が客観的なスコアである．最大６点のずれがあり，スコアが完全に一致したのは，延べ６例に過ぎず，延べ６例に３点以上のずれを認めた．




　Ｓ勢いと最大尿流率の平均値との関係を図３に示す．
最大尿流率の平均値
スコアが高い症例ほど，最大尿流率の平均値は低い傾向が見られた．相関係数は-0.71（P<0.01）であった．




　個々人が，どの程度を勢いが悪いと感じるかを最大尿流率の閾値で明らかにするために，例えば尿の勢いが弱いのは２回に１回未満と答えた場合には，最大尿流率の低値から４分の１のところの値を選んだのが図４である．
最大尿流率の閾値
スコアが０と答えた場合は最大尿流率の最低値を示してある．したがって，この人に関しては閾値はこれより下にあることになる．逆に５と答えた人では最大尿流率の最高値を示してあり，閾値はこの点より上にある．どの程度を勢いが悪いと感じるかは，かなり個人差があるものと考えられた．




　さらに，同一人でも，術前にほとんどいつもと答えたときの境界値と，術後に５回に１回未満と答えたときの境界値は必ずしも一致しなかった．６例での，治療前後の最大尿流率の分布と，個々人が勢いが悪いとした閾値を図５に示した．
勢いが悪いとした閾値
治療前後の閾値を数値で示し得た３例では，全例閾値が治療後低下していた．これは，スコアが治療後低下するのはプラセボ効果もかなりあることをうかがわせた．




　Ｓいきみとためらい時間の平均値との関係を図６に示す．
ためらい時間の平均値
相関係数は0.07（P>0.1）で，スコアが高いほどためらい時間が長いという傾向は見られなかった．




　個々人が，何秒待っても尿が出ないときにいきみを要すると感じるかをためらい時間の閾値で明らかにするために，例えば排尿開始時にいきみが必要なのは２回に１回未満と答えた場合には，ためらい時間の高値から４分の１のところの値を選んだのが図７である．
ためらい時間の閾値
スコアが０の人では閾値はその点より上にあり，５の人では閾値はその点より下にある．どの程度をいきみが必要と感じるかは，かなり個人差があり，さらに，同一人でも，術前と，術後の境界値も全く一致しなかった．尿のいきみは遷延性排尿の質問項目としては不適切なのか，あるいは，尿を開始する前にスイッチを押すようにという尿流率検査の装置の患者への説明が不十分で記録されたためらい時間は真のものではないかの，いずれかと思われた．




　表１にすべての質問項目（Ｓ残尿感，Ｓ尿意コントロール，Ｓ頻尿，Ｓ夜間尿，Ｓ尿線中絶，Ｓ勢い，Ｓいきみ），終日ウロフローメトリより求めたＯ頻尿，Ｏ尿線中絶，Ｏ夜間尿，最大尿流率・ためらい時間の平均値の相関係数を示す．
平均値の相関係数
Ｓ頻尿とＯ頻尿との相関係数は0.48（p<0.05）に過ぎず，2時間以内にトイレに行く回数は正確に答えられない質問のようであった．Ｓ頻尿は他の質問項目のほとんどと0.4（P<0.05）以上の相関を示したが，Ｏ頻尿は他の何れの客観データとも相関を示さなかった（P>0.1）．Ｓ尿線中絶とＯ尿線中絶との相関係数は0.70（P<0.01）で，尿がとぎれるのは何回に1回起こるかは正確に答えられていた．Ｓ残尿感はＳ尿線中絶と高い相関があり（P<0.01），Ｏ尿線中絶とも相関していた（p<0.05）．

考察

　IPSSは，自覚症状に関するスコアと Quality of Lifeについてのスコアよりなっており，前者の前立腺症状スコアはアメリカ泌尿器科学会AUAの症状評価法を公認の手法として採用している．
　AUAは，症状スコアの質問表を作成するに当たって，まず考えつく多数の似た質問を作り，その中から，患者がひとりで記入でき，QOLに関する得点と相関が高く，肥大症例と正常例でポイントに差が出て，治療前後で変化するもの，という基準で７項目を選び出した．特に患者がひとりで記入できるものという点については，質問に対し２つの答えがありうる場合などのチェックが充分になされており，患者自身に記入してもらう際，質問の意味について患者から尋ねられることは，他の質問表より少ない．この簡便さ故，IPSSは新治療法の有用性比較のためだけでなく，前立腺肥大症の診断にまで，適応範囲が広げられてきている．それに伴い，IPSSの再現性を疑問視する論文５）や前立腺肥大症の診断に用いるべきでないという論文６）がみうけられるようになった．
　IPSSがどの程度患者の排尿状態を反映しているかは，何らかの方法で検証する必要がある．検証の方法としては，本当に，２回に１回だけ尿の勢いが弱くなったり，５回に１回だけ尿が途切れたりするのかも，調べられるものがよい．
　最近東京大学医学部付属病院分院泌尿器科に，中村の開発した終日ウロフローメトリの装置が導入された．入院患者に，IPSSの質問表に答えてもらった上で，終日ウロフローメトリを施行し，IPSSの項目のうち，Ｓ頻尿，Ｓ夜間尿，Ｓ尿線中絶につき，患者の答えたスコアと尿流率検査のデータが一致するか検討した．図１のごとく３項目の合計点では最大６点のずれがあった．
　Ｓ頻尿とＯ頻尿との相関係数は，表３に示したように0.48に過ぎず，2時間以内にトイレに行く回数は正確に答えられない質問のようであった．学校の教師のような勤務体制でなければ何時間おきにトイレに行っているかは正確には答えにくい質問かも知れない．さらには，Ｓ頻尿は他の質問項目すべてと0.40以上の相関を示したが，Ｏ頻尿は他の何れの客観データとも相関を示さなかった．頻尿の質問は残尿感の質問の次に２番目に出てくる質問である．患者は2時間以内にトイレに行く回数が正確にわからないまま，１問目の残尿感の質問につられて同じ数字にチェックされている可能性がある．
　Ｓ夜間尿とＯ夜間尿の差は，病棟の就寝時間，起床時間が通常生活と異なることによって充分説明できる範囲であった．
　Ｓ尿線中絶とＯ尿線中絶との相関係数は0.70で，尿がとぎれるのは何回に1回起こるかは正確に答えられていた．
　Ｓ勢いは最大尿流率の平均値との相関係数が-0.71と高い相関を示した．
　しかし，どの程度を勢いが悪いと感じるかは，個人差があるだけでなく，同一人でも治療前後で勢いが悪いとする閾値が変わっており，特に治療後に基準が甘くなる傾向があり，治療効果判定にIPSSを用いる場合は，留意すべきと思われた．
　Ｓいきみに関しては，われわれは，世界保健機構前立腺肥大症取り扱い委員会の訳（排尿開始時にいきむ必要がありましたか）そのままではなく，字数の関係で「排尿時にいきむ必要がありましたか」と訳していたが， have to push or strain to begin urinationの訳として不適切であったようで，遷延性排尿の質問になっていなかった．この質問の答えとためらい時間には何の相関もなかった．最大尿流率との相関係数が-0.53で，勢いの質問を繰り返しただけであった可能性がある．ただし，この質問が独立の質問になっていないのは，訳の問題だけではない． AUAもこの質問を加える必要がないことは統計的に示されたとしている．にもかかわらずこの項目を加えたのは遷延性排尿が前立腺肥大症の"classical"な症状であるからである２）．質問表を簡便にするならこの項目は削除して良いと思われる．遷延性排尿に関する質問を日本でも残すなら，世界保健機構前立腺肥大症取り扱い委員会の訳を用いた上で，遷延性排尿の質問になっているか再度検討する必要がある．
　Ｓ残尿感は，世界保健機構前立腺肥大症取り扱い委員会どうりの訳を用いたが， incomplete emptyingとは違うように患者が捉えていたようである．Ｓ残尿感はＯ尿線中絶と相関があった．また，Ｓ残尿感とＳ尿線中絶にも高い相関があった．AUAの統計では，Ｓ残尿感はＳ尿線中絶よりもＳ頻尿と高い相関を示している．患者に残尿感がありますかと尋ねると，「あります．出終わってからまた出ることが良くあります」との答えが返ってくることがある．排尿終了後にさらに出てくる尿を「残尿」と思っているとすれば，Ｓ残尿感とＳ尿線中絶とがAUAの調査より高い相関を示したことが納得できる．この項目もＳ尿線中絶で代用することにして削除してしまう，あるいは訳を変えることも検討すべきと思われる．
　前立腺肥大症の治療法の成績の比較のために世界統一基準は必要であり，IPSSの基になったAUA symptom scoreは最も洗練された質問表であるが，日本語に翻訳された時点で質問のニュアンスが変化している可能性がある．まずは各施設とも日本語訳は世界保健機構前立腺肥大症取り扱い委員会のもので統一し，各項目が別々の症状を尋ねているかを，項目間の相関係数などAUAと同じ手法により，日本人で確認してみる必要がある．それまでは，レーザー照射をはじめとした前立腺肥大症の新治療の国内での成績を海外のものと比較する際には，同じIPSSでも言語によりズレが生じている可能性を忘れるべきではない．

文献

1) Cockett AT,Aso Y,Denis L,Murphy G, Khoury S:世界保健機構前立腺肥大症取扱い委員会規約答申.in Proceedings of the international consultation on benign prostatic hyperplasia.p.605-621,1993.
2) Barry MJ,Fowler FJ,O'Leary MP,et al: The American Urological Association symptom index for benign prostatic hyperplasia.J.Urol.,148:1549-1557,1992.
3) 本間之夫,今荘智恵子,高橋悟,阿曽佳郎:前立腺肥大症の重症度分類の試み.日泌尿会誌 84,272-279,1993.
4) Nakamura S,Ishiyama S,Kobayashi Y, Tokue A:Automatic integrated circuit card system for recording 24-hour uroflometry.J.Urol.,150:926-929,1993.
5) Barry MJ,Gilman CJ,O'Leary MP,Walker-Corkery ES,Binkowits BS,Cockett ATK, Guess HA,The benign prostatic hyperplasia treatment outcomes study group:Using repeated measurement of symptom score,uroflometry and prostate specific antigen in the clinical management of prostate disease.J.Urol., 153:99-103,1995.
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